El prolapso rectal o procidencia, es el descenso de una o más capas de las paredes del recto con su eventual exteriorización a través del orificio anal. Esta patologí­a es de relativa baja frecuencia en la población chilena. Se presenta desde la quinta década de vida, con leve predominio en mujeres. Desde las primeras descripciones de esta enfermedad se han empleado innumerables técnicas de tratamiento quirúrgico, algunas de las cuales están plenamente vigentes.

El prolapso rectal se clasifica en total o mucoso según sea el compromiso de las capas de las paredes del recto durante el descenso de éste.

El prolapso mucoso es el descenso de la mucosa rectal inferior que se desliza sobre el plano submucoso, desbordando los márgenes del ano. El prolapso mucoso circunferencial corresponde a la exteriorización de la mucosa en forma de manguito, en caso que la exteriorización de ésta sea sólo parcial se denomina prolapso mucoso parcial.

El prolapso total corresponde al descenso circunferencial de toda la pared rectal. Cuando la exteriorización del recto a través del ano es con participación de éste en el deslizamiento, se califica de prolapso total anorrectal o grado III. Si se produce la salida de éste a través del ano se habla de prolapso total rectal visible (grado II), si esto último no ocurre, se define como prolapso total rectal oculto (grado I).

El prolapso rectal constituye el 0,8% de las afecciones anorrectales. El prolapso mucoso se produce por lo general en niños menores de 2 años y es algo más frecuente en los niños que en las niñas. El prolapso total se observa en adultos mayores y es 3 a 6 veces más frecuente en mujeres que en hombres; la mayor incidencia se observa en los varones después de los 40 años y, en las mujeres, después de los 70 años.

Tratamiento

Prolapso mucoso

En el niño, el prolapso mucoso puede ser tratado simplemente corrigiendo y normalizando el hábito intestinal. Si el prolapso se acompaña de la presencia de pólipos, los que actuarí­an como elementos de tracción de la mucosa, el tratamiento es la resección del pólipo. Si estas medidas no son suficientes, se pueden infiltrar sustancias esclerosantes en la submucosa (clorhidrato de quinina o urea 5%).

En el adulto, en general, el tratamiento es la resección en manguito de la mucosa prolapsada, ello cuando el prolapso es mucoso circunferencial. Si el prolapso es parcial se tratara la causa desencadenante: hemorroides, pólipos o defectos esfinterianos.

Prolapso total

El tratamiento del prolapso rectal total es quirúrgico; sin embargo, se debe practicar un tratamiento inicial conservador, cuando el paciente presenta un prolapso irreductible. En estos casos se realiza la reducción bajo anestesia, seguida de reposo absoluto durante una semana, hasta lograr la desaparición total del edema, congestión o alteraciones tróficas de la pared rectal y mucosa prolapsada; en una segunda etapa se corrige quiúrgicamente el defecto.

Tratamiento Quirúrgico

Existen numerosas técnicas para el tratamiento del prolapso rectal total, agrupándose en vias de abordaje: perineal y abdominal.

1. Ví­a perineal o cerclaje anal

Básicamente se han descrito dos técnicas quirúrgicas por la ví­a perineal: la operación de Thiersch y la de Rehn-Delorme. En este artí­culo nos referiremos a la técnica de Thiersch, descrita por el autor en 1891; ella consiste en la instalación de un alambre de plata que rodea el ano. De este modo se consigue un sostén mecánico para contener el recto prolapsado y, por otro lado, una reacción cicatrizal entorno a este anillo, lo que permite reforzar los tejidos adyacentes y los esfí­nteres atónicos. Este método es simple, siendo posible realizarlo con anestesia local o regional, lo que lo hace útil en pacientes de muy alto riesgo quirúrgico o ancianos. No obstante, presenta mayor recurrencia que las técnicas de abordaje abdominal, operación de elección en la mayorí­a de los pacientes.

2. Ví­a abdominal

De acuerdo a los elementos mencionados como factores anatómicos, se han diseñado distintas técnicas quirúrgicas, destinadas a corregir estas alteraciones, así­ tenemos :

- Operación de Moschcowitz. Pretende obliterar el fondo de saco rectovesical o rectovaginal, particularmente profundo en este grupo de enfermos. Para ello se practica una serie de suturas en bolsa de tabaco alrededor del fondo de saco de Douglas con material no reabsorvible. Esta técnica ha sido abandonada por su alta tasa de recidiva, la que supera el 60% (4,5).

- Operación de Roscoe Graham. En ésta, el tratamiento fundamental consiste en suturar los músculos elevadores delante del recto, de modo de corregir el piso pelviano para que se fije adecuadamente al recto. Posteriormente, a esta metodologí­a se le agregó la resección del sigmoides redundante, sin conseguir una disminución importante de la recidiva, la que superaba el 30%.

- Sacropromontofijación. Esta técnica consiste en movilizar el recto de la concavidad sacra, sin sección de los ligamentos laterales, para fijarlo con puntos separados de sutura no absorbible al promontorio y fascia anterior
del sacro.

- Operación de Wells o Rectopexia Posterior con malla. En este tipo de cirugí­a se moviliza completamente el recto seccionando los alerones y aplicando una malla de material no reabsorbible en la superficie cóncava del sacro y promontorio, fijándola en éste y en las caras laterales del recto. Con esta técnica se consigue la más baja recurrencia, la que alcanzaal 4 o 5% según series internacionales y una
morbimortalidad inferior al 3% (4,9).