66.96.147.114Region MetropolitanaSantiagoMedicina / Jueves 12 de Marzo del a�o 2009 /45 17:59 Horas.
Prolapso
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Prolapso

El prolapso rectal o procidencia, es el descenso de una o ms capas de las paredes del recto con su eventual exteriorizacin a travs del orificio anal. Esta patologa es de relativa baja frecuencia en la poblacin chilena. Se presenta desde la quinta dcada de vida, con leve predominio en mujeres. Desde las primeras descripciones de esta enfermedad se han empleado innumerables tcnicas de tratamiento quirrgico, algunas de las cuales estn plenamente vigentes.

El prolapso rectal se clasifica en total o mucoso segn sea el compromiso de las capas de las paredes del recto durante el descenso de ste.

El prolapso mucoso es el descenso de la mucosa rectal inferior que se desliza sobre el plano submucoso, desbordando los mrgenes del ano. El prolapso mucoso circunferencial corresponde a la exteriorizacin de la mucosa en forma de manguito, en caso que la exteriorizacin de sta sea slo parcial se denomina prolapso mucoso parcial.

El prolapso total corresponde al descenso circunferencial de toda la pared rectal. Cuando la exteriorizacin del recto a travs del ano es con participacin de ste en el deslizamiento, se califica de prolapso total anorrectal o grado III. Si se produce la salida de ste a travs del ano se habla de prolapso total rectal visible (grado II), si esto ltimo no ocurre, se define como prolapso total rectal oculto (grado I).


El prolapso rectal constituye el 0,8% de las afecciones anorrectales. El prolapso mucoso se produce por lo general en nios menores de 2 aos y es algo ms frecuente en los nios que en las nias. El prolapso total se observa en adultos mayores y es 3 a 6 veces ms frecuente en mujeres que en hombres; la mayor incidencia se observa en los varones despus de los 40 aos y, en las mujeres, despus de los 70 aos.

Tratamiento

Prolapso mucoso

En el nio, el prolapso mucoso puede ser tratado simplemente corrigiendo y normalizando el hbito intestinal. Si el prolapso se acompaa de la presencia de plipos, los que actuaran como elementos de traccin de la mucosa, el tratamiento es la reseccin del plipo. Si estas medidas no son suficientes, se pueden infiltrar sustancias esclerosantes en la submucosa (clorhidrato de quinina o urea 5%).

En el adulto, en general, el tratamiento es la reseccin en manguito de la mucosa prolapsada, ello cuando el prolapso es mucoso circunferencial. Si el prolapso es parcial se tratara la causa desencadenante: hemorroides, plipos o defectos esfinterianos.

Prolapso total

El tratamiento del prolapso rectal total es quirrgico; sin embargo, se debe practicar un tratamiento inicial conservador, cuando el paciente presenta un prolapso irreductible. En estos casos se realiza la reduccin bajo anestesia, seguida de reposo absoluto durante una semana, hasta lograr la desaparicin total del edema, congestin o alteraciones trficas de la pared rectal y mucosa prolapsada; en una segunda etapa se corrige quirgicamente el defecto.

Tratamiento Quirrgico

Existen numerosas tcnicas para el tratamiento del prolapso rectal total, agrupndose en vias de abordaje: perineal y abdominal.

1. Va perineal o cerclaje anal

Bsicamente se han descrito dos tcnicas quirrgicas por la va perineal: la operacin de Thiersch y la de Rehn-Delorme. En este artculo nos referiremos a la tcnica de Thiersch, descrita por el autor en 1891; ella consiste en la instalacin de un alambre de plata que rodea el ano. De este modo se consigue un sostn mecnico para contener el recto prolapsado y, por otro lado, una reaccin cicatrizal entorno a este anillo, lo que permite reforzar los tejidos adyacentes y los esfnteres atnicos. Este mtodo es simple, siendo posible realizarlo con anestesia local o regional, lo que lo hace til en pacientes de muy alto riesgo quirrgico o ancianos. No obstante, presenta mayor recurrencia que las tcnicas de abordaje abdominal, operacin de eleccin en la mayora de los pacientes.

2. Va abdominal

De acuerdo a los elementos mencionados como factores anatmicos, se han diseado distintas tcnicas quirrgicas, destinadas a corregir estas alteraciones, as tenemos :

- Operacin de Moschcowitz. Pretende obliterar el fondo de saco rectovesical o rectovaginal, particularmente profundo en este grupo de enfermos. Para ello se practica una serie de suturas en bolsa de tabaco alrededor del fondo de saco de Douglas con material no reabsorvible. Esta tcnica ha sido abandonada por su alta tasa de recidiva, la que supera el 60% (4,5).

- Operacin de Roscoe Graham. En sta, el tratamiento fundamental consiste en suturar los msculos elevadores delante del recto, de modo de corregir el piso pelviano para que se fije adecuadamente al recto. Posteriormente, a esta metodologa se le agreg la reseccin del sigmoides redundante, sin conseguir una disminucin importante de la recidiva, la que superaba el 30%.

- Sacropromontofijacin. Esta tcnica consiste en movilizar el recto de la concavidad sacra, sin seccin de los ligamentos laterales, para fijarlo con puntos separados de sutura no absorbible al promontorio y fascia anterior
del sacro.

- Operacin de Wells o Rectopexia Posterior con malla. En este tipo de ciruga se moviliza completamente el recto seccionando los alerones y aplicando una malla de material no reabsorbible en la superficie cncava del sacro y promontorio, fijndola en ste y en las caras laterales del recto. Con esta tcnica se consigue la ms baja recurrencia, la que alcanzaal 4 o 5% segn series internacionales y una
morbimortalidad inferior al 3% (4,9).



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